Cardiologie Interventionnelle Imagerie Cardiaque

L’insuffisance rénale terminale se traite par l’hémodialyse, la dialyse péritonéale ou la transplantation rénale.

Lorsque néphrologues et patients choisissent l’hémodialyse, il est alors confectionné, si possible , un abord vasculaire appelé fistule artério veineuse. En cas d’impossibilité de confectionner cet abord, il reste alors la possibilité d’implanter un cathéter central qui permettra lui aussi l’accès au sang mais avec un risque de complications dans le temps plus élevé.

La création d’une fistule artério-veineuse consiste à «brancher » une veine sur une artère en réalisant une suture chirurgicale.  La veine, alors alimentée par un régime artériel  à haute pression,  va se distendre, augmenter de calibre tout en restant superficielle, ce qui permettra des ponctions faciles par les infirmières voire les patients lors des séances répétées de dialyse. Le site de création de la fistule dépendra du capital veineux et artériel du patient qui aura été évalué auparavant, en sachant que la face antéro-externe  de l’avant-bras sera le plus souvent privilégiée pour raccorder l’extrémité de l’artère radiale à la veine qui en est proche.

Il n’est malheureusement pas rare de voir apparaitre au fil du temps des rétrécissements (ou sténoses), le plus souvent sur la veine artérialisée, mais aussi parfois sur l’artère. Ils entraînent  selon leur localisation une moins bonne efficacité de la dialyse (secondaire à une baisse du débit sanguin), des difficultés de ponction, des signes d’ischémie de l’extrémité du bras concerné (main froide, blanche, douloureuse), ou encore un œdème du bras (obstacle au retour veineux).

Dans ce cas, le patient est alors adressé par son néphrologue pour une exploration radiologique appelée fistulographie. Celle-ci est réalisée après qu’un écho-doppler ait confirmé une anomalie, ou d’emblée quand l’examen clinique est suffisant pour suspecter une sténose. Une imagerie complète de l’ensemble des artères du bras et de l’avant-bras ainsi que des veines est réalisée afin de confirmer l’existence d’un ou plusieurs rétrécissements. Elle consiste en une radiographie des vaisseaux après injection de produit de contraste qui permettra de visualiser l’intérieur des vaisseaux  (ou lumière des vaisseaux).

La néphrotoxicité des produits de contraste n’est plus un problème pour les patients dialysés. Cependant, au stade de pré-dialyse, il est possible de limiter considérablement la quantité en diluant l’iode, ce qui évite en général la survenue d’une dégradation de la fonction rénale.

S’il est confirmé un ou plusieurs rétrécissements, il sera alors procédé à une dilatation en gonflant un ballon adapté à l’intérieur de la veine ou de l’artère en regard du ou des sites concernés. Le positionnement du ballon  est fait sous contrôle radiologique, comme le contrôle du résultat après dilatation, en corrélation avec l’examen clinique.

La fistulographie (et les dilatations éventuelles) se réalise en ambulatoire, idéalement entre deux jours de dialyse. Il est le plus souvent réalisé une ponction veineuse dont le site varie en fonction de l’examen clinique que nous réalisons au préalable. En fonction de la localisation des sténoses et de leur nombre, plusieurs ponctions veineuses et/ ou artérielles peuvent être nécessaires. L’antalgie est assurée par une anesthésie locale en injectant un produit anesthésiant sous la peau sur le site concerné, mais, pour les patients les plus sensibles, il est possible d’effectuer une sédation légère par nos anesthésistes.

L’examen dure environ une heure et le patient peut repartir au domicile après une brève surveillance n’excédant pas une heure.

Les dilatations des sténoses artérielles et veineuses visent à éviter la thrombose aigue de la fistule. Cette complication, rare lorsque les mesures de suivi et dépistage sont appliquées, rend impossible l’utilisation de la fistule. Dans ce cas, après contrôle du bilan biologique et éventuelle dialyse sur cathéter, Il est alors possible de tenter une désobstruction dans les jours qui suivent la thrombose. Cette procédure plus longue reprend les principes de la dilatation précédemment  décrite. Les chances de succès sont toutefois un peu moins grandes, car il est parfois difficile de retrouver le bon passage, et le retrait des caillots n’est pas toujours aisé.