Cardiologie Interventionnelle Imagerie Cardiaque

L’insuffisance mitrale (ou fuite mitrale) est caractérisée par un reflux d’une partie du sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche causée par la perte d’étanchéité de la valve mitrale qui se trouve entre ces deux cavités. Elle est particulièrement fréquente après 75 ans, puisqu’il est estimé qu’au-delà de cet âge, plus de 10 % des patients sont concernés. Lorsqu’elle la fuite est importante, il faut la réduire pour éviter une fatigue excessive du muscle cardiaque et l’insuffisance cardiaque. Bien que la chirurgie reste le traitement de référence la plupart du temps, certains patients trop fragiles ne peuvent pas en bénéficier quand le risque opératoire  est jugé trop important
Forts de l’expérience du traitement percutané de la valve aortique, plusieurs systèmes ont été développés pour une approche percutanée miniinvasive de la fuite mitrale. Il a fallu prendre en compte deux spécificités, à savoir  la problématique  de l’accès à la valve mitrale, mais aussi son anatomie  qui est très particulière, associant les deux feuillets de la valve et un appareil sous valvulaire complexe les reliant au ventricule gauche dont la valve fait partie intégrante.
 

L’un de ces systèmes, peut désormais être proposé comme alternative à la chirurgie pour les patients non opérables.  Il a l’intérêt de préserver autant que possible le fonctionnement physiologique de la valve mitrale, par analogie avec  une des techniques de réparation chirurgicale de référence (Alfieri). C’est le Mitraclip. Le principe est de réunir les deux feuillets de la valve mitrale de part et d’autre d‘un clip après les voir immobilisés dans de petites agrafes placées à ses extrémités afin de corriger le défaut de fermeture et réduire le flux de sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche.  Cette technique permet de créer un double orifice mitral en forme de 8, qui diminue la fuite valvulaire tout en préservant l’ouverture de la valve.
 

Toutes les insuffisances mitrales ne peuvent cependant pas être traitées par Mitraclip. On distingue classiquement les fuites fonctionnelles, - secondaires à une dilatation du ventricule gauche éloignant les deux feuillets de la valve mitrale-, et les fuites organiques, compliquant une déchirure d’un des éléments de la valve (feuillets ou éléments la reliant au ventricule gauche). Seule une échographie cardiaque trans-oesophagienne  (ETO) spécifique réalisée au préalable permettra de s’assurer que l’implantation du clip est possible (tissu suffisamment souple pour accrocher les agrafes du clip, surface des feuillets de la valve suffisante pour y accrocher les agrafes, espace entre les deux feuillets pas trop excessif pour pouvoir attraper les feuillets avec le clip…).
 

La procédure est réalisée sous anesthésie générale. Après une ponction de la veine fémorale, une gaine est introduite dans la veine cave inférieure, puis dans l’oreillette droite. L’oreillette gauche est atteinte après une ponction du septum qui est la cloison entre les deux oreillettes. La gaine est alors placée en regard de la valve mitrale, et permet d’insérer un système de mise en place du clip qui est manœuvré par le cardiologue interventionnel sous contrôle radiologique et échographique. Une fois le clip en place au centre de la fuite, les deux feuillets y sont accrochés. Il peut être repositionné tant que le résultat échographique n’est pas satisfaisant. Le clip est ensuite détaché du système d’implantation qui est alors retiré. La fuite résiduelle est contrôlée par échographie. Le patient reste ensuite habituellement 24 heures aux soins intensifs, puis quelques jours en hospitalisation avant un retour à domicile.